Każda porażka jest szansą by spróbować jeszcze raz, TYLKO MĄDRZEJ. Henry Ford
Ludzie tuszują pomyłki wprowadzają się tym samym w błędne koło. Dzisiejszy świat tuszuje wszystko, zakładamy filtry nie tylko na nasze twarze, ale także na nasze czyny – skutek szoku wizerunkowego nie wydaje się taki straszny, w zestawieniu z podaniem złego leku, ponieważ fiolki były identyczne, ale zawartość już nie.
Wyobraźmy sobie, w jakim miejscu byłaby obecnie medycyna, gdyby nie postęp, gdyby nie przyznawanie się do błędów i szukanie nowych, lepszych rozwiązań. Tutaj zostawię tylko krótką informację – upuszczenie krwi z organizmu. Działania zupełnie niepoparte badaniami klinicznymi, co więcej niejaki doktor Benjamin Rush jeszcze w 1810 roku miał zwyczaj utaczać krew swoim pacjentom, którzy rzecz jasna w tym momencie najbardziej potrzebowali jej życiodajnej energii. Na szczęście odeszliśmy od teorii Galena na rzecz cudów w rodzaju terapii genetycznych.
Ciekawi mnie, czy sprawdzaliście kiedyś statystyki? Ponoć każdego dnia lekarze rozbijają dwa jumbo jety pełne pacjentów. Zaś raz na dwa miesiące dochodzi do nowego ataku na World Trade Center. Dodatkowo szacuje się, że pacjentów borykających się z poważnymi powikłaniami jest dziesięciokrotnie więcej niż ofiar śmiertelnych. „Źródłem tego spustoszenia nie jest wcale mała grupa szalonych, żądnych krwi czy też niekompetentnych lekarzy. Częstotliwość występowania błędów medycznych podlega rozkładowi normalnemu. Zwykle błędy popełniają nie osoby znudzone, leniwe lub pełne złych intencji, lecz postępujące z uwagą i troską, jakiej oczekujemy od przedstawicieli zawodów medycznych.”
Dlaczego więc dochodzi do tylu pomyłek? Odsyłam Was do lektury, tam poznacie wiele czynników, ja chciałabym skupić się na jednym. Mianowicie – kultura błędu. Nastawienie do porażek jest fundamentem wszelkiego powodzenia. Zastanawialiście się może czy jawne raporty poparte szczerą oceną nie pomogłyby dokonać reform uniemożliwiających powtarzanie pewnych błędów? I nie mówimy tutaj tylko o medycynie, ale także o wielu, wielu innych zawodach.
Przykładowo, czy zastanawialiście się kiedyś jak lotnictwo, które ma najkrótszą historię w dziejach człowieka stało się najbezpieczniejszym środkiem transportu? W pierwszych szkołach lotniczych niemal jeden na czterech kandydatów nie dożywał końca szkolenia. Czy może pomogło to…? Załącznik 13 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym głosi, że badanie wypadku lub incydentu nie może być prowadzone w celu wykazania winy czy odpowiedzialności, a jego jedynym celem jest poprawa lotów. W Polsce statystycznie liczba wypadków ze skutkiem śmiertelnym utrzymuje się na stałym poziomie 14, w obecnych czasach pandemii, być może spadła jeszcze bardziej.
Jedno jest pewne w naszym codziennym życiu zawodowym, zbyt często zamiatamy po dywan informacje, które są niezbędne do tego, aby zrozumieć pewne mechanizmy. Istnieje bowiem nierozerwalna relacja między porażką, a powodzeniem. My natomiast reinterpretujemy fakty, odsiewamy niewygodne szczegóły, odwracamy kota ogonem, chronimy wygodne założenia, boimy się stracić wiarygodność w oczach innych, a przecież nikt nie jest nieomylny. Dopuszczamy się niesamowitych akrobacji umysłowych, aby zatuszować błędy.
Ale jak mówi Amy Edmondson z Harvard Business School… „Nauka na błędach jest pozornie prosta. Mało która firma wykazuje odpowiednie nastawienie i podejmuje działania potrzebne by skutecznie wykrywać i analizować błędy. Brakuje też świadomości, że strategie uczenia się muszą być dopasowane do kontekstu. Wnioski, które się dziś wyciąga, są więc banalne. Organizacje potrzebują nowych, lepszych narzędzi.”
Chciałabym Wam przedstawić kroplę w morzu ciekawych przykładów podanych przez autora książki, aby jeszcze bardziej zachęcić do przeczytania omawianej lektury. Naprawdę nie pożałujecie! Piszę to z ręką na sercu.
Zacznijmy od lat czterdziestych XX wieku – słynne bombowce Boeing B-17 z tajemniczych powodów często rozbijały się podczas lądowania. Okazało się, że przyczyna jest dość banalna – chcesz ją poznać? Zapraszam do lektury.
Chcesz dowiedzieć się jakie spostrzeżenie Walda wywarło dalekosiężny wpływ zarówno na decyzje dowództwa sił lotniczych, jak i na wynik ogółu działań wojennych – zapraszam do lektury.
Cud na rzeką Hudson – „Cała wiedza, jaką dysponujemy w lotnictwie, wszystkie punkty Regulaminu, wszystkie procedury, które stosujemy, wzięły się stąd, że ktoś kiedyś gdzieś zginął (…) odebraliśmy olbrzymim kosztem, dosłownie obkupiliśmy krwią lekcje, które musimy zachować dla przyszłych pokoleń w postaci fachowej wiedzy. Nie możemy sobie pozwolić na moralną porażkę, którą byłoby zapomnieć to wszystko i uczyć się tego od nowa.” komentuje pilot tego dramatycznego lotu. Chcesz poznać więcej szczegółów? Zapraszam do lektury.
Chcesz poznać jedną z najskuteczniejszych technik zarządzania w historii przemysłu? Czy wiesz, że jeden z dyrektorów szpitala wprowadził TPS do swojego zakładu opieki zdrowotnej?
A co z teoriami, chociaż nie przydatnymi, lecz które pomogły nam dotrzeć do lepszych wyjaśnień rzeczywistości i posługujemy się nimi do dziś? Przenieśmy się do Włoch, do XVI wieku kiedy rozumieniem praw fizyki rządziły niekwestionowane od stuleci teorie Arystotelesa, traktowano je z podobnym nabożeństwem co myśl Galena w medycynie, a każda próba zakwestionowania teorii traktowana była jako przejaw impertynencji. Kto zadał bolesny cios ówczesnym wyznawcom Arystotelesa i wykonał pewien eksperyment, który sprawił, że to nauka założyła wieniec laurowy. Kto odważył się zweryfikować pewne założenie? Zapraszam do lektury!
Nie tylko ta tajemnicza koncepcja wypadła z obiegu, jakie jeszcze? Teoria wzroku oparta na emisji promieni przez oczy, prawo załamania światła Ptolemeusza, teoria eteru światło nośnego, teoria pustej Ziemi, model chmury elektronowej, teoria cieplika, teoria floginstonowa, teoria miazm jako nośnika chorób, a także dziesiątki innych – chcesz poznać jakie? Zapraszam do lektury.
A co z teorią psychoterapii Adolfa Adlera, która brzmi: koncepcja kompleksu niższości? Czy woda zawsze wrze w temperaturze 100 stopni? Jak to było z bronią masowego rażenia w Iraku? Kim była Dorothy Martin? Dlaczego tak wiele osób mimo braku namacalnych dowodów porzuciło swoje dotychczasowe prace, a nawet miejsce zamieszkania?
Sprawa Juana Rivery? Niewinnego skazanego w wieku 19 lat za zgwałcenie i zabójstwo 11 latki – absurdalne interpretacje oskarżycieli z ramienia stanu. Ciekawy przypadek, chcesz poznać więcej szczegółów? Standardowo, zapraszam do lektury!
A co z naszym głęboko zakorzeniony mechanizmem ludzkiej psychiki – dysonansem poznawczym? Czy im bardziej uzależniamy poczucie własnej wartości od tego, czy mamy rację, tym staranniej jesteśmy w stanie przeinaczać dowody na nie słuszność naszych decyzji?
To oczywiście nie wszystkie przykłady, myślę że to około 1/4 całej zawartości. Autor wykazuje się ogromną wiedzą, w sposób niebanalny porusza się między różnymi wątkami i łączy je w znakomitą całość. Jestem pod ogromnym wrażeniem ilości informacji zgromadzonej na 452 stronach.
Teoria jest bez wątpienia bardzo piękna i powinna być wdrażana na każdym kroku naszego życia. Niestety w wielu miejscach, rzeczywistość nie zachęca do przyznawania się do porażek, boimy się oceny, boimy się publicznego linczu, który w obliczu pozornej anonimowości internetowej nie jest niczym trudnym, dla naszego idealnie postępującego społeczeństwa. Potrzebujemy rewolucji, w której nasze błędy nie będą stygmatyzowane. Znajdźmy złoty środek, wykażmy się empatią, bądźmy dla siebie wsparciem. Ile razy słyszałeś „na swoim stanowisku, nie możesz popełniać błędów! To karygodne!” owszem, powinniśmy ich unikać, ale nikt z nas nie jest nieomylny i jeśli ktoś z nas popełnił błąd, zróbmy wszystko, aby wyciągnąć lekcję zarówno dla siebie jak i innych, na przyszłość. Pamiętajmy również, że w sytuacjach ekstremalnych, zawęża się nasza percepcja rzeczywistości, a wtedy łatwo popełnić błąd.
Na koniec tych długich rozważań umieszczę przepiękne słowa Joanny Chmielewskiej:
„Człowiek powinien się uczyć na cudzych błędach, bo sam wszystkich popełnić nie zdoła.”
Uważam, że ta książka to skarb. Posunę się nawet do daleko idącego wniosku, że powinna być obowiązkową lekturą szkolną, edukacje nauki na błędach warto zacząć już w wieku nastoletnim, ponieważ stanowi integralną część kultury KROPKA.
Książkę możesz zakupić tutaj.
Z całego serca dziękuję Wydawnictwu Insignis za udostępnienie tak niebagatelnie wartościowej lektury!